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法鼓文理學院2017年佛教史研修體驗營 報名表
一、基本資料：
姓名：
*
西元出生年：
*
性別：
*
男
女
資格：(可複選)
*
聖嚴書院佛學班結業
聖嚴書院禪學班結業
二、聯絡資料：
Email：
*
連絡電話：
*
手機：
*
緊急連絡人：
聯絡電話或行動電話任填一個
我已取得其同意作為本人填寫本表單所需之緊急聯絡人。如有變更本人會主動告知。
姓名：
*
關係：
連絡電話：
手機：
三、其他：
參加此次課程動機 ：
*
參加此次課程期許：
*
